Interviu. Dr. Cătălin Sfarti: În ultimii ani s-au înregistrat foarte multe cazuri de tineri între 15 și 20 de ani care au boli precum hepatite, pancreatite, ciroze provocate de consumul de alcool.

21-04-2015

Alcoolul reprezintă o problemă în cazul tuturor afecțiunilor, cele de la nivel digestiv reprezentând o problemă majoră. Familia are un rol esențial în tratarea acestor persoane, mai ales în cazul celor tineri. În special în mediul rural, acest flagel al alcoolului atinge din ce în ce mai mult tinerii și copiii. Echipa multidisciplinară nu există momentan în România, pacientul fiind mai mult aruncat dintr-o parte în alta, din zona psihiatriei în cea a gastroenterologiei.

Acestea sunt doar cateva dintre subiectele abordate de dr. Cătălin Sfarti, medic primar gastroenterolog, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie Iași, şef de lucrări, doctor în medicină la Universitatea de Medicină și Farmacie, „Gr. T. Popa”, într-un interviu acordat Asociației Alternative Sociale pentru prevalcool.alternativesociale.ro.

 

AAS: Ce  afecțiuni, boli sau tulburări gastrointestinale sunt provocate/ asociate cu consumul excesiv de alcool? Care sunt consecințele consumului excesiv de alcool asupra sistemului digestiv?

C.S.: Întreg sistemul digestiv este afectat de consumul excesiv de alcool. Ca și afecțiuni provocate de alcool putem face o clasificare începând cu partea de sus a organismului. La nivel bucal și faringian putem descoperi diferite tipuri de cancer care pot fi provocate și agravate de consumul de alcool. La nivel esofagian, cea mai gravă boală asociată consumului excesiv de alcool este cancerul esofagian, mai ales cancerul scuamos esofagian, adică din esofagul superior. Tot la acest nivel se identifică esofagitele, mai ales esofagitele post caustice, întâlnite mai des în mediul rural, acolo unde alcoolul este amestecat cu alte substanțe precum soda caustică sau alcoolul metilic. Consumul de alcool pur determină agravarea esofagitelor de reflux și a esofagitelor toxice. De asemenea, există Sindromul Mallory-Weiss care este asociat mai mult persoanelor aflate în perioda de sevraj și care prezintă vărsături puternice, vărsături care provoacă niște ulcerații în structura mucoasei joncţiunii eso-gastrice, cu săngerări care se manifestă prin hemoragie digestivă. La nivelul stomacului, cele mai frecvente sunt gastritele, urmate de ulcerele gastrice şi duodenale, mai puține la număr, dar agravate de consumul de alcool. La nivel intestinal se regăsesc diverse malabsorții, pe principii vitaminice sau lipidice, care nu sunt determinate direct, dar sunt agravate de un consum excesiv de alcool. La nivel pancreatic toate bolile au alcoolul ca și factor determinant. În România, în rândul bărbaților, în 80-90 % dintre cazuri, pancreatita acută este determinată de consumul de alcool. De asemenea, pancreatita cronică sau cancerul pancreatic sunt determinate sau  precipitate de consumul de alcool. La nivelul colonului există o asociere a cancerului de colon cu consumul excesiv de alcool, poate nu atât de puternică ca și în cazul cancerului esofagian, dar există. De asemenea, s-a descris o asociere cu bolile inflamatorii intestinale cum ar fi rectocolita ulcero-hemoragică, în care alcoolul este un factor precipitant nu neapărat al bolii în sine ci mai mult al simptomelor acestei boli, agravând durerile, tulburările de tranzit și toate simptomele bolii. La nivel hepatic se regăsesc cele mai multe patologii: hepatita cronică, hepatita acută alcoolică, ciroza hepatică, cancerul hepatic, toate provocate și agravate de consumul de alcool. De asemenea, hepatitele virale sau alte forme de hepatite coroborate cu consumul de alcool se vor agrava mai mult.

Cu excepția zonei biliare, unde calculii biliari care sunt o patologie minoră/banală, probabil toate afecțiunile digestive din organism, de sus până jos, sunt agravate de consumul abuziv de alcool și de compoziția băuturilor alcoolice. Chiar și hemoroizii sunt agravați de consumul unor anumite tipuri de alcool.

 

AAS: Există diferențe între bărbați și femei în ceea ce privește consecințele consumului excesiv de alcool asupra sistemului digestiv?

C.S.: În mod clar există, întrucît femeile sunt mai vulnerabile. Sunt mai multe mecanisme de acţiune/diferenţiere. În primul rând cantitatea de enzimă în stomac, alcool de dehidrogenază, care este mai redusă la femei și atunci ele vor metaboliza mai puțin alcool în stomac și vor absorbi mai mult alcool în intestin. Aceeași cantitate de alcool ingerată va ajunge în cazul femeilor mai mult în ficat, cu efecte secundare mai accentuate față de  bărbați.

De asemenea, femeile, din cauza statusului hormonal au o cantitate de apă mai mică în organism spre deosebire de bărbați. În consecință, vor avea o concentrație mai mare de alcool la aceeași cantitate absorbită, astfel vor reacționa mai negativ față de bărbați la unul sau două pahare de vin.

Există un risc crescut de apariție a bolilor raportat la cantități diferite de alcool. Astfel, în cazul bărbaților se consideră că riscul major de apariție a bolilor asociate consumului de alcool este dat de consumul a 60-80 g alcool pe zi pe o perioadă de aproximativ 10 ani. În cazul femeilor această cantitate este aproximativ la jumătate 20-40 g alcool pe zi.

Sunt și praguri de risc stabilite de Organizația Mondială a Sănătății, asociate cu creșterea mortalității: în cazul bărbaților riscul apare la consumul a peste 21 de pahare de băutură pe săptămână, iar la femei riscul apare la consumul de 14 pahare pe săptămână.

În ceea ce privește mortalitatea asociată consumului de alcool, în SUA există o   mortalitate globală cauzată de consumul abuziv de alcool de aproximativ 4%. Din acest procent mortalitatea este reprezentată de: 370.000 de cazuri de ciroza hepatică, 270.000 accidente în trafic, 200.000 accidente involuntare, aproximativ 200.000 de cazuri de cancer hepatic, 270.000 de cazuri din diverse forme de violență și agresiuni, 180.000 cazuri de hipertensiune.

Alcoolul reprezintă o problemă în cazul tuturor afecțiunilor, cele de la nivel digestiv având o intensitate majoră. Din păcate, România este pe un loc fruntaș la consumul de alcool,  după Republica Moldova, Rusia și Ucraina. Tot în România și Replubica Moldova este destul de greu de cuantificat consumul de alcool neînregistrat, produs în gospodăria proprie, vândut între prieteni. Este dificil de măsurat amploarea consumului, mai ales efectele acestuia asupra grupurilor vulnerabile cum sunt tinerii și copiii.

 

AAS: Medicamentele administrate pacienților diagnosticați cu alcoolism pot avea consecințe negative la nivel gastrointestinal?

C.S.: Pot avea consecințe negative, ca orice medicament care se administrează pe cale orală. Cele mai frecvente sunt grețurile, vărsăturile, tulburările de tranzit intestinal (cel mai frecvent diaree), modificări ale gustului (gust metalic). În general efectele sunt limitate, destul de reduse, incomparabile cu efectele produse de consumul de alcool.

Doar în unele cazuri, foarte rare, dacă medicația nu este supravegheată de un medic, administrarea de doze necorespunzătoare, mai mari decît cele prescrise, poate să conducă la hepatită medicamentoasă.

 

AAS: Care este cea mai bună soluție de tratament a pacienților diagnosticați cu alcoolism și cu alte tulburări/afecțiuni asociate consumului excesiv de alcool? Se poate combina tratamentul medicamentos pentru alcoolism cu tratamentul medicamentos pentru afecțiuni gastrointestinale?

C.S.: Nu există contraindicații în asocierea lor. Uneori, suntem obligați atunci când apar efecte adverse în cadrul tratamentului contra alcoolismului, cum ar fi grețurile, vărsăturile, diareea  să dăm un tratament specific pentru tratarea acestora.

Este greu de stabilit care este cea mai bună soluție de tratament, poate doar un tratament multimodal.

Acest tratament constă pe de o parte, în asigurarea suportului acordat pentru stoparea consumului de către familie, prieteni, cadre medicale, colegi, iar pe de altă parte în acordarea tratamentului specific al afecțiunilor digestive care au fost deja provocate: hepatite, ciroze, esofagite etc.

Se intervine în funcție de gravitatea afecțiunilor cu tratamentul specific fiecărei patologii. Mai ales în cazul patologiilor cu efect reversibil, trebuie să se insiste asupra  tratamentului suportiv din partea familiei și a celor apropiați, pentru a încerca îndepărtarea cauzei consumului de alcool și a avea succes apoi în tratamentul specific al afecțiunilor.

Familia are un rol esențial în tratarea acestor persoane, mai ales în cazul celor tineri. În special în mediul rural acest flagel al alcoolului atinge mai mult tinerii și copiii. Trebuie intervenit major în aceste situații pentru că în ultimii ani s-au înregistrat foarte multe cazuri de tineri între 15 și 20 de ani care au boli precum hepatite, pancreatite, ciroze provocate de consumul de alcool.

Nu există însă o statistică relevantă care să urmărească evoluția acestor boli în rândul tinerilor. În plus, nu avem o determinare, un screening clar al hepatitelor virale pentru a putea ști câte persoane au această boală. Când ajung în spital, noi testăm persoanele pentru a descoperi ce virus au sau dacă au consumat alcool. Atunci când se face anameza, la prima întâlnire cu medicul, cei mai multi dintre pacienți, mai ales femeile, neagă consumul de alcool.

Neavând markeri biologici diagnostici pentru a putea testa este greu de spus dacă numărul acestor persoane a crescut sau nu, dar este cert că se află la un nivel foarte ridicat.

 

AAS: Din experiența dumneavoastră, care este profilul unui pacient diganosticat cu alcoolism și cu alte tulburări/afecțiuni asociate consumului excesiv de alcool (vârstă, mediu de proviniență, statut social etc.)?

C.S.: În general, este un bărbat de vârstă medie, 40-50 de ani, cei mai mulți din mediul rural, cu o educație primară. Eventual face parte dintr-o familie dezorganizată sau chiar dacă nu provine dintr-o familie dezorganizată tocmai a trecut printr-un divorț sau a avut probleme familiale legate sau declanșate de alcool.

Acesta ar fi profilul tipic, însă există o plajă foarte diferită de cazuri. Sunt tineri la 20 de ani care au ciroză provocată de consumul abuziv de alcool, foarte multe femei cu ciroze, hepatite, pancreatite alcoolice.

Există și persoane care fac parte din alte categorii sociale, persoane care ocupă funcții de conducere, de exemplu, care din cauza stresului ajung să aibă tendința, din ce în ce mai mare, de a consuma alcool.

Multe dintre aceste persoane, care au un alt statut material, nu mai vin pentru tratament în spitalele de stat ci apelează la consultații în clinici private, din rușinea și frica de a nu fi văzuți. Doar dacă au o patologie care necesită intervenție de urgență majoră (pancreatită acută sau ciroză) mai vin în spital. Mare parte dintre aceste persoane consumă alcool de o mai bună calitate și atunci efectele toxice acute apar mai rar.

Din cauza creșterii nivelului de stres în România în ultimii ani a crescut și numărul persoanelor care fac parte din categorii sociale medii spre înalte și care consumă alcool, dar în spitale nu predomină acești pacienți, numărul lor este mai rar.

În mediul rural există obiceiul consumului de alcool dimineața, ca un plus de energie pentru a putea munci mai bine, astfel se însumează o cantitate mai mare de alcool consumată.

În mediul corporatist puțini sunt cei care consumă alcool dimineața. Poate după amiază sau seara pentru a avea energie. Se alimentează înainte de a consuma ceea ce reduce din efectele dramatice ale alcoolului. Nu este un lucru de dorit, dar sunt mai protejați decât cei care au un consum neglijent.

 

AAS: Dacă ar fi să realizați un tablou medical intern al unei persoane diagnosticate cu alcoolism cum ar arăta acesta, cum ar arată organele sale interne, ce culori ați folosi?

 

C.S.: Nu prea mă pricep la culori, dar în general inflamațiile foarte multe la endoscop au culoarea roșie. Apoi, cancerele, mai ales atunci când sunt necrozate, au culoarea violacee spre negru. Cancerele esofagiene sau cele de colon, atunci când sunt ulcerate, necrozate au culoare de la gri spre negru murdar.

Ciroza hepatică are tot o culoare violacee spre închis. Cam acestea sunt nuanțele unui tablou mai sumbru.

 

AAS: Din punctul dumneavoastră de vedere, din ce specialiști ar trebui să fie compusă echipa interdisciplinară care tratează un pacient diagnosticat cu alcoolism și cu alte tulburări/afecțiuni asociate consumului excesiv de alcool? Cu cine ar putea colabora medicii pentru a asigura recuperarea cu succes a pacientului?

C.S.: Echipa multidisciplinară nu există momentan în România, pacientul fiind mai mult aruncat dintr-o parte în alta, din zona psihiatriei în cea a gastroenterologiei.

 Teoretic, trebuie să existe obligatoriu un psihiatru și un psiholog. Medicul de familie este extrem de important, întrucât urmărește pacientul și vine în contact mai frecvent cu acesta. După care, sunt importanți specialiștii în domeniile în care apar cel mai frecvent afecțiunile legate de alcool: gastroenterologie, neurologie și cardiolgie.

Este posibil să mai fie nevoie și de alți specialiști, dar din punctul meu de vedere aceștia sunt cei mai importanți și obligatorii.

Serviciile de dezalcoolizare se regăsesc în spitalele de psihiatrie ceea ce duce la o reticență din partea pacienților de a se prezenta la spital. Cei mai mulți refuză să meargă în spitalele de psihiatrie, de aceea cred că ar fi indicat ca aceste servicii să fie localizate în altă parte, separat.

Într-o ordine ideală, psihiatrul ar trebui să intervina numai după ce  pacientul a fost consulatat de un psiholog si tratamentul nu a avut efect. Un pacient trimis direct la psihiatru se prăbușeste psihic și se simte stigmatizat dacă merge într-un spital de psihiatrie.

Și alcoolismul este stigmatizat, însă tratarea lui într-un centru mai izolat, mai ascuns și nu direct la psihiatrie poate ajuta mai mult. Pentru cei care au afecțiuni colaterale grave se recomandă tratarea acestora în spitale, dar pentru persoanele care au doar problema alcoolismului, cu tulburări mai ușoare, ar putea fi indicată tratarea lor în centre mai puțin spitalicești.

 

AAS: Care este părerea dumneavoastră vis a vis de sistemul național de servicii de sănătate pentru bolile asociate abuzului de alcool. Care sunt lacunele și punctele tari ale acestuia?

C.S.: Este o întrebare dificilă, dar se deosebesc câteva puncte tari. În primul rând gratuitatea serviciilor medicale și accesul liber al tuturor categoriilor sociale la sistem. Tot ca punct tare consider a fi disponibilitatea personalului specializat în domenii în care apar probleme legate de consumul abuziv de alcool. Nu știm câtă vreme se va menține această disponibilitate, deoarece a început deja să fie lipsă importantă de personal în unele orașe mai mici sau mediul rural. Accesibilitatea tuturor persoanelor la serviciile medicale devine dificilă în mediul rural.

Punctele slabe sunt destul de multe și nu cred că le pot identifica pe toate. În primul rând lipsa de informare, atât a pacientului alcoolic şi a familiei acestuia (unde și cui ar trebui să se adreseze), cât și a cadrelor meicale (nu se cunosc toate procedurile și protocolul care trebuiesc respectate în transferarea unui pacient de la un specialist la altul, cum trebuie abordat un pacient care nu colaborează).

 Echipele multidisciplinare nu există, de aceea nu putem vorbi de o colaborare eficientă ci mai mult de una bazată pe relațiile de colegialitate, de  prietenie dintre medici din serviciile respective.

Un alt punct slab ar fi condițiile improprii din spitale dar și din cabinetele medicilor de familie sau dispensare (de cazare, de masă, de consultație). Un pacient alcoolic are nevoie de aport caloric suficient, de îngrijire, pentru că multe dintre aceste boli asociate consumului excesiv de alcool nu au un tratament direct. Dacă alimentația nu este corespunzătoare și condițiile de cazare sunt improprii, pacientul va refuza să rămână internat în astfel de condiții, iar recuperarea va fi mai dificilă.

De asemenea, un punct slab este acela că pacienții sunt tratați în spitalele de psihiatrie, ceea ce reduce adresabilitatea pacienților la aceste servicii.

Este nevoie de psihologi și psihiatri specializați și formați pe problematica alcoolismului, dedicați doar acestui domeniu.

Există această blamare exagerată în România, din punctul meu de vedere, mai ales în mediul social dar și în cel medical în ceea ce privește alcoolismul. Însă, acest lucru nu ține neapărat de sistemul de sănătate.

Nu există rambursarea medicației aferente bolilor asociate consumului de alcool. În cazul hepatitei, de exemplu, nu se rambursează nicio sumă. Doar în cazul cancerului și a cirozei se rambursează parțial. Mulți dintre acești pacienți sunt scoși din câmpul muncii și atunci nu au posibilități de plată a tratamentelor, astfel nu vor urma un tratament sau nu se vor alimenta corespunzător.

Este dificil de acceptat că trebuie distribuite fonduri, și așa puține, și pentru această categorie de pacienți, dar trebuie investite și în această direcție având în vedere amploarea fenomenului.

 

AAS: În opinia dumneavostră, cum ar trebui să arate un program eficient de prevenție a consumului excesiv de alcool în mediul rural?

C.S.: Ca o măsură ideală și imposibilă, cred că ar trebui schimbat întreg mediul rural românesc, de la sistemul de canalizare și toată infrastructura locală pentru a aduce satul românesc măcar în secolul XX, dacă nu în secolul XXI. Nu putem face acest lucru în următorul deceniu cu siguranţă, de aceea cred că este necesar oferirea unor oportunități reale de locuri de muncă. Multe dintre persoanele fără ocupație se apucă de băut neavând ce face.

De asemenea, oferirea unor oportunități sociale, de a interacționa și în altă parte decât în crâșme.

Poate cea mai importantă dintre toate este educația primită în  familie, școală, biserică. Este o lipsă acută de educație în mediul rural. Cred că doar 10% dintre copii ajung să primească o educație corespunzătoare, astfel încât va fi foarte greu să scadă rata alcoolismului și a problemelor legate de alcool în următoarea perioadă.

O măsură pozitivă ar putea fi interzicerea vânzării de alcool către minori, mai exact respectarea și aplicarea acestei legi, care există deja, și care ar putea reduce consumul de alcool.

În ceea ce privește producția proprie de alcool în gospodării ar trebui urmărite și verificate cantitățile produse de fiecare persoană. Ar trebui reduse cantitățile de consum propriu și poate impozitate o parte dintre acestea, pentru că alcoolismul va fi mereu o problemă în mediul rural atâta timp cât accesul la alcool este atât de facil și ieftin, prin vânzarea directă între cei care-l produc în gospodării.

Nu există o singură metodă de prevenție. Sunt multiple unghiuri de abordare a acestei problematici, dificil de eliminat, având în vedere condițiile din mediul rural românesc și lipsa de educație, nu neapărat din școli, cât mai ales din cadrul familiei. Atâta timp cât modelul transmis în familie este unul de consum de alcool va fi foarte greu ca în timpul orelor de școală copii să fie educați în altă direcție.